抑郁癥：誰偷走了你的快樂？

2014年8月11日下午,美國喜劇大師羅賓?威廉姆斯在家中被發(fā)現(xiàn)停止了呼吸,警方認為是自殺。很多人直到聽到這個噩耗的時候才發(fā)現(xiàn),這位被美國媒體譽為“為美國帶來快樂的第一人”和“觸動了人類靈魂的每一個元素”的天才演員,卻自述曾和抑郁苦苦搏斗了十幾年,還飽受毒品和酗酒困擾。最終他選擇自殺,心理問題毫無疑問是一個重要因素——但是,到底是誰偷走了他的快樂?

這是一個奇怪的現(xiàn)象。今天的我們比歷史上任何時候都擁有更多的物質財富,更多的政治和經濟自由,更多的健康保障,可是焦慮、壓力、痛苦和抑郁卻前所未有的普遍,甚至直接導致很多人(尤其是年輕人)的自殺。所以,為什么?我們的快樂究竟到哪里去了?

如果這是一篇心靈雞湯,就會在這里列出一個能讓人點頭稱是的原因;很遺憾,現(xiàn)實要復雜太多。抑郁癥的發(fā)生,小到基因分子變化,大到家庭社會環(huán)境,都有其影響;就連每位具體抑郁癥患者的發(fā)病原因和癥狀發(fā)展也各不相同。即便如此,我們依然必須努力去理解抑郁癥,因為只有知道了它的機理,才能找到應對方案,才能不讓類似這樣的悲劇再次發(fā)生;而對于你我普通讀者而言,了解這些不光是為了自己面臨抑郁風險時知道如何尋求醫(yī)療援助,也為的是在身邊人出現(xiàn)問題時,能夠以正確的方式去幫助他們。

01

什么是抑郁癥?

抑郁癥不是單純的“心情不好”,它是一種疾病;患病并不是丟人的事情,但是病需要治療。

很多人常常把抑郁和抑郁癥相混淆——這導致當人們想到抑郁癥時,腦中浮現(xiàn)的都只是日常生活的難過悲傷情緒,卻不理解抑郁癥實際上是一種非常嚴重的精神類綜合癥,是眾多情緒感受失常的并發(fā)狀態(tài);它包含的不僅僅是絕望沮喪悲傷,還有喪失興趣、疲倦、焦慮、厭食或暴食、失眠或嗜睡等等因素。

中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3,2006年)有關抑郁障礙的診斷標準主要有以下9條:

(1)興趣喪失、無愉快感;

(2)精力減退或疲乏感;

(3)精神運動性遲滯或激越;

(4)自我評價過低、自責,或有內疚感;

(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;

(6)反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為;

(7)睡眠障礙,如失眠、早醒,或睡眠過多;

(8)食欲降低或體重明顯減輕;

(9)性欲減退。

只要同時滿足心境低落和以上任意4種癥狀,并且抑郁癥發(fā)作持續(xù)兩周以上,即可能被診斷為抑郁癥。

事實上,我們通常所說的“抑郁癥”在臨床上也并不是指一種單一疾病。日常語境里的抑郁癥往往對應的是過去的“心境障礙”,但美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版(DSM-V)已經將其中“雙相障礙”和“抑郁障礙”分開,臨床上的抑郁癥只指后者。(一些證據(jù)表明羅賓?威廉姆斯可能是前者。)抑郁癥有時還伴隨著很多其他類的精神疾病,例如焦慮癥(Anxiety)、精神分裂癥狀(Schizophrenia)、邊緣性人格障礙(BorderlinePersonalityDisorder)等;抑郁癥輕重各不相同,同一位病人也并不是隨時都會抑郁發(fā)作,每次發(fā)作程度也有不同,這些眾多原因導致了抑郁癥病人的癥狀極其復雜多變,具有強烈的個體差異性,為疾病的治療帶來了很大的困難,難以根據(jù)經驗來做出最佳治療方案——很可能每個病人都是一個新病例。在這篇文章里為了描述方便,在沒有特殊說明的情況下所說的抑郁癥都是指重癥抑郁癥(MajorDepressionDisorder)。

02

什么導致了抑郁癥?

抑郁癥往往不是單一因素所致,不要靠想當然自己給自己“診斷”、“對癥”下藥,請尋求專業(yè)的幫助。

醫(yī)學界關于抑郁癥的成因的普遍看法是,“抑郁癥有很多可能的起因,包括大腦對于心境的錯誤調節(jié)、基因易損性、生活中的壓力事件、藥物以及藥物濫用問題。通常我們認為是這些因素中的部分或全部共同作用導致了抑郁癥?！?/p>

首先,抑郁癥的發(fā)生與遺傳有密切的關系。親屬同病率遠高于一般人群,并且血緣關系越近發(fā)病一致率越高:在抑郁癥患者的調查中發(fā)現(xiàn)大約有超過40%的患者有遺傳傾向,如果一個人的一級親屬(父母、子女以及兄弟姐妹)中有重癥抑郁癥患者,他會比沒有患抑郁癥親屬的人群提高1.5-3%的患病率。另外擁有5羥色胺轉運體基因,神經生長因子基因等這些與抑郁相關基因突變體的人也更容易患抑郁癥。

其次,體內生化系統(tǒng)(例如激素、神經遞質等)的不平衡——即生化分子的過量或過少分泌也會引發(fā)抑郁癥。導致這種不平衡的原因有可能是因為編碼這些分子或者分子受體的基因異常引起的,也可能是外界原因(例如藥物,極度紊亂的作息,強烈長久的壓力反應等)所引發(fā)。人體內的化學分子含量變化都有一定的閾值,并且很多相互影響相互制約,構成了一個平衡絡,叫做內穩(wěn)態(tài)(homeostasis)。抑郁癥的很多癥狀更多是因為這種內穩(wěn)態(tài)被破壞所引發(fā),而內穩(wěn)態(tài)一旦被破壞,很難恢復到原來的平衡狀態(tài)。通過服用抗抑郁藥物能夠有效的提高或者降低相應化學分子的水平,但若是內穩(wěn)態(tài)無法得到恢復,停藥之后會很快陷入混亂狀態(tài)。內穩(wěn)態(tài)被破壞常常還伴有內分泌系統(tǒng)的失衡。

第三,抑郁癥的發(fā)生也和大腦的器質性和功能性變化有關。例如和記憶相關的海馬體的神經元和膠質細胞減少,負責控制高級認知的前額葉區(qū)域神經元體積減小,腦區(qū)之間的功能性鏈接減弱等,都有關聯(lián)。

第四,抑郁癥作為一種精神類疾病,同樣和社會環(huán)境、人格心理等因素密切相關。重大的生活事件,如親人死亡或失戀等情況,可以作為導致抑郁障礙的直接因素。人的性格也部分決定了對于壓力的不同適應策略——是否有良好的生活習慣,以及對于環(huán)境壓力的耐受程度等等,因而對體內內分泌平衡和內穩(wěn)態(tài)也有較大的影響。兒童期的不良經歷,往往會構成成年期發(fā)生抑郁障礙的重要危險因素。成長關鍵期的經歷也對成年后的抑郁障礙或者抑郁癥發(fā)作有著重要影響。

第五,其他的軀體疾病也有可能導致抑郁癥的發(fā)生,尤其是慢性中樞神經系統(tǒng)疾病或其他慢性病,例如惡性腫瘤,代謝性疾病和內分泌疾病(例如糖尿病),心血管疾病(例如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和風濕性心臟病等),神經系統(tǒng)疾病(例如帕金森病、癲癇等)。

第六,精神活性物質的濫用和依賴都可成為抑郁障礙的危險因素,這些物質包括鴉片類物質(海洛因、嗎啡)、中樞興奮劑(咖啡因、可卡因)、致幻劑(仙人掌毒素)、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥物等。尤其是酗酒:調查發(fā)現(xiàn),長期飲酒者有50%或以上的個體有抑郁障礙。羅賓?威廉姆斯的抑郁癥很有可能就是因為酗酒和吸毒引起的。

第七,藥物也會引發(fā)抑郁障礙:某些抗精神病藥物(如氯丙嗪)、抗癲癇藥物(如丙戊酸鈉、苯妥英鈉等)、抗結核藥物(如異煙肼)、某些降壓藥(如可樂定、利血平等)、抗帕金森病藥物(如左旋多巴)、糖皮質激素(如潑尼松)等。這些藥物在使用常規(guī)治療量時就可造成部分患者出現(xiàn)抑郁障礙,或使原有的抑郁加重?！?/p>

由此不難看出,抑郁癥有著相當多的危險因素,而值得注意的是這些危險因素在許多情況下是共同發(fā)揮作用的。尤其是每增加一個危險因素,患病概率就會有顯著增高。不過,這些原因并不會直接就變成抑郁癥狀。抑郁癥患者最主要的自我感受是異常的消極想法,而這種狀態(tài),是一種“認知偏見”——也是治療抑郁癥最大的難點。

03

心境低落和認知偏見

長期心境低落是大腦功能異常所致。這是一種異常,是可以并且應該去糾正的;低落并非你“應得”的“懲罰”。

大腦的不同區(qū)域之間并不是孤立的,雖然它們行使著不同功能,它們之間卻由神經元通路彼此相連,構成一個復雜的大腦聯(lián)系絡。一旦這個絡中的某些節(jié)點之間的聯(lián)系被破壞,大腦的功能就會異常,會產生異常的認知和情緒偏見。在抑郁癥患者的大腦中,這種異常就表現(xiàn)在偏向于負性情緒和消極想法的絡活躍,而偏向于快樂情緒和積極想法的絡功能降低。這種大腦功能異常而導致的認知偏見正是抑郁癥長期心境低落的主要原因。

這種認知偏見同樣引起了記憶力偏見,致使只有負性刺激進入記憶系統(tǒng)進行編碼和提取,這就是抑郁癥患者無法進行積極思考,只能消極面對生活的最根本原因。可以說,正是這種異常的大腦功能和認知模式,奪走了抑郁癥患者的快樂。

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我算是抑郁癥嗎?

抑郁癥的診斷主要依靠量表,但即便是使用自評量表也請盡可能尋求專業(yè)人士指導。不要信任來源不明的各種抑郁自測。

現(xiàn)階段的抑郁癥診斷主要還是通過大量的臨床量表來完成,通過填寫一系列問卷來確定填寫者的精神和心境狀態(tài),通過量化這些問卷的結果來判斷填寫者的抑郁癥程度,接下來才能進行進一步的咨詢和治療。

精神類疾病和其他疾病最大的不同就在于,目前還沒有一個或一些系統(tǒng)的生理指標來達到確診的目的,雖然抑郁癥有神經生物學機制在內,但這些基因或分子變化都只是現(xiàn)象,并不是抑郁癥的決定因素,因此目前也只能通過心理學手段來診斷。

有一些抑郁評定量表是可以自己閱讀并完成填寫的,比如抑郁自評量表(SDS);另一些則需要經過培訓的評定者和患者觀察交談過后來填寫,比如漢密爾頓抑郁量表(HAMD)。雖然這些量表很容易搜到,不過如上所述,具體的評定請在專業(yè)人士指導下完成,以免耽誤病情。

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抑郁癥要怎么治?

藥物治療是很有效的方式,不要害怕吃藥,疾病不是恥辱,治療更不是。

治療抑郁癥最方便快速的手段依然是藥物治療?？挂钟羲幬锏姆N類很多,大多是針對體內化學系統(tǒng)的。傳統(tǒng)的抗抑郁藥物基本都是針對大腦內單胺類遞質,比如5-羥色胺或者去甲腎上腺素。注意,這些藥物都是處方藥,請務必嚴格遵循醫(yī)囑、在確診的前提下服用,不要自己覺得“心情不好”就去吃!

其次,心理治療也是獨立于藥物治療以外或者和藥物治療配合使用的方法,其原理就是直接向患者的認知偏見出擊。對于抑郁障礙患者可采用的心理治療種類較多,常用的主要有:支持性心理治療、動力學心理治療、認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療等。

在臨床實踐中,雖然并不推薦對大部分病人使用藥物和心理治療聯(lián)合的方案,但是對有些病人來說聯(lián)合的手段更有效果。

第三,對于很多嚴重抑郁癥患者,藥物無法改善癥狀,心理治療也無法消除消極思維,這時就只能采取一種較為激烈但卻非常有效果的治療方法——電痙攣療法(electricconvulsivetherapy,ECT)。電痙攣療法又稱電休克治療,是以一定量的電流通過大腦,引起意識喪失和痙攣發(fā)作,從而達到治療目的的一種方法。大量的臨床研究和觀察證實電痙攣治療是一種非常有效的對癥治療方法,它能使病情迅速得到緩解,有效率可高達70%～90%。然而電痙攣療法的禁忌也比較多,例如不能對老人和小孩使用,患者不能有腦器質性疾病,心血管疾病或呼吸性疾病等,并且伴隨有頭痛、惡心、嘔吐、焦慮、可逆性的記憶減退、全身肌肉酸痛等并發(fā)癥。自20世紀50年代起,改良電痙攣治療(modifiedelectricconvulsivetherapy,MECT)得到了發(fā)展并且已廣泛應用于臨床,這種治療方式大大降低了患者的肌肉痙攣,因而適用范圍更加廣泛。[3]

近些年來,隨著技術的發(fā)展,一類非侵入性治療儀器已經被證實對于抑郁癥癥狀的緩解有一定療效,有望在臨床上得到大量應用。經顱磁刺激(TranscranialMagneticStimulation,簡稱TMS)就是其中的一種,它通過在頭皮部位施加磁脈沖刺激腦部相應功能腦區(qū)的神經來治療抑郁癥,對于部分難治性抑郁癥患者有不錯的療效。不過目前這種儀器用于抗抑郁療效仍在研究和反復確認中,尚未正式進入臨床治療使用。

06

我們應該如何對待抑郁癥?

電影《守望者》里提到了這樣一段故事:

“一個人去看醫(yī)生。他說他感到很抑郁,說生命太嚴苛太殘酷,說他覺得自己在危機四伏的世界里感覺孤身一人。醫(yī)生說,‘處方很簡單。今天晚上最偉大的小丑帕格里亞齊在城里有演出,去看看吧,應該會讓你心情好起來’。這個人突然痛哭失聲。他說,‘可是醫(yī)生……我就是帕格里亞齊?！?/p>

畫家TobyAllen筆下的抑郁癥擬人。“抑郁怪獸永無止境地飄來蕩去,總是遮住自己的眼睛躲開外部世界,但結果是它會不停地撞在別人身上,每一次都給自己帶來更大的痛苦。”

抑郁癥在旁人看來常常是無法理解的。一個看起來事事遂心生活美滿的人,為什么突然就抑郁了?請記住,抑郁是一種病。美國作家伊麗莎白?伍策爾說:“關于抑郁我最需要說清楚的一點就是,它和生活沒有半點關系。生活的軌跡上有傷心、痛苦和悲哀,這些總會在適當?shù)臅r節(jié)出現(xiàn),它們是正常的——不讓人愉快,但的確是正常的。然而抑郁卻處在完全不同的領域里,它意味著缺失——沒有效果,沒有感受,沒有回應,沒有興趣?！边@就是我們將它定為異常、定為疾病的原因。抑郁癥并不僅僅是某一天心情不好,不會因為睡了一覺就簡簡單單地過去?！罢褡髌饋砭秃昧恕?“事情總會變好的”,或者“夫天降將大任于斯人也,必先苦其心志”?旁人簡單的安慰,并不總會成真。

更殘酷的是,抑郁癥患者并不同于其他病人,得到家人朋友的關懷之后會心存感激之情來回報——被偷走了感受歡樂情緒的能力之后,他們無法感受這種關懷或者表達感激。這種消極的態(tài)度對于其他人來說是非常難以接受的,也很容易打擊他們的積極性。有的時候,單純只有理解是不夠的,更需要無私的奉獻和包容心。

也許今天抑郁癥的廣泛流傳,的確是社會出了什么問題。然而抑郁癥歸根結底是一種個人化的疾病,患者最需要的是針對他自己的專業(yè)治療,這一點上任何文章和書籍、任何自測和自療都不能代替。這篇文章更大的意義,可能是給健康的人們:如果我們發(fā)現(xiàn)自己出現(xiàn)了早期的苗頭,知道如何尋求幫助;如果我們身邊的人出現(xiàn)了抑郁癥狀,知道如何幫助他們。困難的路本不該獨自前行,抑郁,尤其如此。

來源：果殼