曲唑酮治療焦慮癥怎樣[牛黃清心丸治焦慮癥嗎]

醫(yī)脈通導(dǎo)讀

本文于2018年1月17日首發(fā)于醫(yī)脈通精力科，今應(yīng)多名讀者的要求予以回憶，并對(duì)最新的高質(zhì)量依據(jù)進(jìn)行了彌補(bǔ)。

曲唑酮是一種臨床常用的5-HT受體拮抗/再吸取按捺劑（SARI），又稱5-HT平衡抗郁悶藥（SMA）。聞名精力藥理學(xué)家Stephen Stahl在其經(jīng)典著作《Stahl精力藥理學(xué)精要：神經(jīng)科學(xué)根底與臨床運(yùn)用》中指出，曲唑酮是一種「十分風(fēng)趣的藥物」:

Trazodone is a very interesting agent.

主要原因在于，不同劑量及劑型下，曲唑酮的藥理學(xué)效應(yīng)判若兩「藥」；這一點(diǎn)高度相似于非典型抗精力病喹硫平。

「游手好閑」

與其他5-HT再吸取按捺劑相似，曲唑酮可阻斷5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體（SERT）對(duì)5-HT的再吸取，升高突觸空隙5-HT的生物利費(fèi)用；此外，該藥的5-HT2A及5-HT2C受體效應(yīng)也可帶來抗郁悶效應(yīng)。不管國(guó)內(nèi)仍是國(guó)外，曲唑酮的習(xí)慣證都是郁悶妨礙。

曲唑酮針對(duì)受體/轉(zhuǎn)運(yùn)體的相對(duì)選擇性，反映親和力的強(qiáng)弱（Stahl SM. 2013）

但是如上圖所示，曲唑酮與SERT的親和力并不強(qiáng)（紅框處），弱于5-HT2A受體，乃至弱于α1受體，只要在運(yùn)用中高劑量（如150-600mg/d）時(shí)才干到達(dá)醫(yī)治所需的SERT占有率，并發(fā)揮其多形式抗郁悶效應(yīng)。

問題在于，運(yùn)用中高劑量醫(yī)治郁悶時(shí)，曲唑酮存在許多下風(fēng)：

需滴定加量，與一步到位的抗郁悶藥比較，影響抗郁悶醫(yī)治進(jìn)展；即使緩慢滴定，適當(dāng)一部分患者也難以耐受其冷靜副效果，導(dǎo)致醫(yī)治間斷或換藥；分次服用雖可減輕副效果，但較為繁瑣，與每日單次服藥的抗郁悶藥比較顯著吃虧；該藥的抗郁悶起效速度也無明顯優(yōu)勢(shì)。

在國(guó)外，跟著SSRIs的呈現(xiàn)，運(yùn)用曲唑酮醫(yī)治郁悶的患者急劇削減?，F(xiàn)在，曲唑酮并非干流攻略所引薦的一線抗郁悶藥；《我國(guó)郁悶妨礙防治攻略》（第二版）中，曲唑酮被列為B級(jí)引薦的抗郁悶藥，劑量規(guī)模為50-400mg/d。

但是，曲唑酮在較低劑量（如25-150mg/d）時(shí)，雖然達(dá)不到對(duì)SERT及5-HT2C受體的有用按捺，但可以有用拮抗5-HT2A、α1、H1受體，上述受體均與冷靜有關(guān)，從而發(fā)揮強(qiáng)壯的冷靜助眠成效。面臨一起存在失眠癥狀的郁悶焦慮患者，曲唑酮搖身一變，具有許多長(zhǎng)處：

其半衰期較短（初始相3-6小時(shí)，緩慢相5-9小時(shí)）的特色反而成為其優(yōu)勢(shì)，表現(xiàn)為較少引起次日過度冷靜；僅需晚間單次服藥，不管單用仍是與其他抗郁悶藥聯(lián)用均較為便利；助眠起效較快，效果切當(dāng)；安全性及耐受性整體較抱負(fù)；比較于苯二氮?類助眠藥及GABA-A陽(yáng)性變構(gòu)調(diào)節(jié)劑（PAMs，如唑吡坦），曲唑酮可服用相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)刻，且無清晰的成癮性依據(jù)。與其他抗郁悶藥聯(lián)用時(shí)可帶來額定獲益，見下文。

得益于上述長(zhǎng)處，有專家指出，曲唑酮醫(yī)治失眠或許是全球規(guī)模內(nèi)最常見的精力科超習(xí)慣證用藥。雖然各路失眠攻略共同對(duì)曲唑酮的引薦并不共同，但一般以為，關(guān)于一起存在郁悶焦慮心情的失眠患者，應(yīng)優(yōu)先考慮運(yùn)用曲唑酮等具有冷靜效應(yīng)的抗郁悶藥。

首項(xiàng)Meta剖析

日前，一組研討者全面查找現(xiàn)有的隨機(jī)對(duì)照研討，展開了全球首項(xiàng)關(guān)于曲唑酮醫(yī)治失眠患者效果和安全性的Meta剖析，研討于2018年2月在線發(fā)表于《睡覺醫(yī)學(xué)》（Sleep Medicine，IF=3.391）。本研討的通訊作者為重慶醫(yī)科大學(xué)隸屬榜首醫(yī)院周新雨醫(yī)生、副研討員。

本研討歸入了2017年8月之前收錄于干流數(shù)據(jù)庫(kù)、來自全球4個(gè)國(guó)家的7項(xiàng)獨(dú)立的隨機(jī)安慰劑對(duì)照研討，共歸入429名原發(fā)性和繼發(fā)性失眠癥患者，均勻年齡46.1歲（38.2-81.0歲），均勻醫(yī)治周期12天（7-14天），曲唑酮?jiǎng)┝恳?guī)模50-150mg/天。針對(duì)效果的點(diǎn)評(píng)一起采用了客觀點(diǎn)評(píng)目標(biāo)和片面點(diǎn)評(píng)目標(biāo)。

成果顯現(xiàn)，曲唑酮可明顯削減失眠癥患者入眠后覺悟次數(shù)（NAs），進(jìn)步患者的睡覺質(zhì)量（SQ），且整體耐受性杰出。

（布景閱覽：曲唑酮醫(yī)治失眠的效果和安全性：全球首項(xiàng)meta剖析）

不僅僅是助眠

雖然曲唑酮自身即有獨(dú)立自主的助眠效果，但在臨床中，曲唑酮也常常與其他一線抗郁悶藥（如SSRIs、SNRIs）聯(lián)用，用于醫(yī)治伴有睡覺癥狀的郁悶患者。此刻，曲唑酮不僅能協(xié)助患者「睡個(gè)好覺」，一起也或許帶來其他獲益：

許多依據(jù)顯現(xiàn)，失眠癥狀可影響抗郁悶醫(yī)治應(yīng)對(duì)，升高郁悶惡化、復(fù)發(fā)及拖延為緩慢的危險(xiǎn)；若不加以干涉，則或許拖抗郁悶醫(yī)治的「后腿」。相反，針對(duì)性地改進(jìn)睡覺癥狀則有助于改進(jìn)抗郁悶醫(yī)治轉(zhuǎn)歸。伴有失眠癥狀的郁悶患者自殺危險(xiǎn)明顯高于無失眠癥狀者，快速有用改進(jìn)失眠可下降患者的自殺危險(xiǎn)。低劑量曲唑酮雖無明顯的抗郁悶效應(yīng)，但可以起到增效效果：其5-HT2A拮抗效應(yīng)可與5-HT影響5-HT1A受體所發(fā)生的效應(yīng)聯(lián)合，增強(qiáng)下流谷氨酸及多巴胺的開釋。事實(shí)上，其他5-HT2A受體拮抗劑（如非典型抗精力病藥及米氮平）也常用于抗郁悶藥的增效醫(yī)治。

與其他抗郁悶藥聯(lián)用增效時(shí)，曲唑酮的引薦劑量同醫(yī)治失眠時(shí)的劑量，一般為50-100mg/d。雖然同為晚間服用，但主張曲唑酮的服用時(shí)刻早于那些「專業(yè)」冷靜助眠藥，一般在睡前2小時(shí)及以上服用。飯后或進(jìn)食點(diǎn)心后當(dāng)即服用有助于減輕其消化道副效果，而食物對(duì)該藥的吸收無明顯影響。

除此之外，曲唑酮還可與其他許多精力科藥物，如鋰鹽、心境穩(wěn)定劑、抗精力病藥等聯(lián)合，用于相關(guān)疾病患者失眠的醫(yī)治，依據(jù)顯現(xiàn)相同有用。

但是，曲唑酮與氟西汀聯(lián)用時(shí)需謹(jǐn)慎：一方面，氟西汀自身具有激活效應(yīng)，而曲唑酮?dú)w于冷靜型抗郁悶藥，兩者聯(lián)用存在機(jī)制不合理之嫌；另一方面，氟西汀可升高曲唑酮的血藥濃度，

引發(fā)不良事情?？R西平可明顯下降曲唑酮的血藥濃度，影響其效果。雖然不常用作抗郁悶藥，但作為可增強(qiáng)5-HT能的藥物，運(yùn)用曲唑酮時(shí)也應(yīng)警覺5-HT綜合征的危險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

1. Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (4th ed). Cambridge University Press. 2013

2. Stahl SM. Prescriber's Guide: Stahl's Essential Psychopharmacology. 5th Ed. New York: Cambridge University Press. 2014.

3. Chew RH, Hales RE, Yudofsky SC: What Your Patients Need to Know About Psychiatric Medications, Third Edition. Arlington, VA, American Psychiatric Association Publishing, 2017

4. 李凌江. 我國(guó)郁悶妨礙防治攻略(第二版). 中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社. 2015

5. 曲唑酮（美時(shí)玉，美抒玉，每素玉）說明書

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7. Cutler AJ. The Role of Insomnia in Depression and Anxiety: Its Impact on Functioning, Treatment, and Outcomes. J Clin Psychiatry. 2016 Aug;77(8):e1010.