精神病患者psycho[打死精神病患者犯法嗎]

導(dǎo)讀

精神病性妨礙歸于癲癇患者相對罕見但嚴峻的共病，辦理的第一步在于弄清精神病性癥狀呈現(xiàn)的場景，尤其是這些癥狀是否與癲癇活動及抗癲癇藥物的運用存在明晰聯(lián)系。

利培酮的藥物相互作用及誘發(fā)癲癇的危險較低，或可視為癲癇伴發(fā)精神病性妨礙的一線藥物。喹硫平的代謝很大程度上依賴于CYP3A4，血藥水平易遭到抗癲癇藥（AED）對肝藥酶效應(yīng)的影響。氯氮平或許是誘發(fā)癲癇危險最高的抗精神病藥，且危險呈現(xiàn)劑量依賴性。

聯(lián)用具有相似副作用的抗精神病藥和抗癲癇藥或許給患者帶來無法耐受的副作用，應(yīng)盡或許防止。

關(guān)于癲癇產(chǎn)生后精神病，苯二氮?尤其是氯巴占與抗精神病藥聯(lián)用或許有利，但依據(jù)仍缺少。有必要重視鋰鹽聯(lián)用某些AED時的潛在危險。

精神病性妨礙是癲癇相對罕見但嚴峻的一類共病，不只遭到臨床醫(yī)師及研討者的重視，乃至也引發(fā)了藝術(shù)家的創(chuàng)造愛好。例如，莎士比亞及陀思妥耶夫斯基（后者自己即罹患癲癇）均在著作中描繪過相似狀況。

Meta剖析顯現(xiàn)，5.6%的癲癇患者共病精神病性妨礙，顳葉癲癇患者達7%；整體而言，癲癇患者共病精神病性妨礙的危險為一般人群的7.8倍。問題在于，此類共病的醫(yī)治很有挑戰(zhàn)性。例如，抗精神病藥或許與抗癲癇藥物（AED）產(chǎn)生藥物相互作用，而某些抗精神病藥自身即可影響驚厥閾，從而誘發(fā)或加劇癲癇產(chǎn)生。

表1 精神病性癥狀與癲癇產(chǎn)生的時刻聯(lián)系（Agrawal N, et al. 2019）

一項宣布于Ther Adv Psychopharmacol. 的總述中，來自英國的研討者根據(jù)最新依據(jù)，對癲癇共病精神病性妨礙的辦理進行了討論。以下扼要介紹藥物醫(yī)治部分——

討論癲癇伴發(fā)精神病性妨礙醫(yī)治的研討很少。曩昔十年間，一些地區(qū)性的專家一致取得宣布，為臨床醫(yī)師供給了必定的輔導(dǎo)；但現(xiàn)在看來，咱們或許能夠參閱癲癇之外的精神病性妨礙世界攻略，并將其靈敏運用于癲癇患者。癲癇伴發(fā)精神病性妨礙的醫(yī)治有用率及治愈率是否與精神分裂癥適當，現(xiàn)在尚不清楚，醫(yī)治過程中需親近監(jiān)測。

1 抗精神病藥

討論癲癇患者運用抗精神病藥的高質(zhì)量依據(jù)稀疏。2015年的Cochrane體系點評顯現(xiàn)，針對此課題僅有一項隨機對照研討，針對16名癲癇共病精神分裂癥樣精神病患者比較了奧氮平（10mg/d）及氟哌啶醇（12mg/d）的效果，成果提示奧氮平體現(xiàn)更優(yōu)。但是，該研討距今已超越15年，且僅僅是一項大會摘要，從未宣布于同行評定期刊。

本文作者主張，針對癲癇患者的精神病性妨礙，一方面需求遵從普適性的循證學(xué)攻略（如NICE及WFSBP攻略），包含挑選一線抗精神病藥、急性期確保足量足階段醫(yī)治、展開保持醫(yī)治等；另一方面需求考慮癲癇患者癥狀學(xué)上的特別之處，抗精神病藥與AED的相互作用，以及副作用危險升高的或許性。

與AED的藥代動力學(xué)相互作用

一些AED可強效誘導(dǎo)肝藥酶，如苯妥英、卡馬西平、巴比妥類；此類藥物可下降簡直一切抗精神病藥的血藥濃度，受此影響最為顯著的或許是喹硫平。喹硫平首要經(jīng)由CYP3A4代謝，與卡馬西平聯(lián)用時，即使運用700mg/d的高劑量，血藥濃度也或許低至檢測不到。奧卡西平是卡馬西平的一種酮相似物，但對CYP3A4的誘導(dǎo)效應(yīng)更輕，與抗精神病藥的藥代動力學(xué)相互作用也更柔軟，常不具有臨床意義。

其他AED對第二代抗精神病藥（SGA）代謝的影響好像不大，但不能徹底掃除個體差異的或許性，尤其是運用奧氮平、氯氮相等代謝通路雜亂多樣的抗精神病藥時。

丙戊酸鹽常被視為一種肝藥酶抑制劑，但現(xiàn)在并無切當陳述顯現(xiàn)，此類藥物與抗精神病藥聯(lián)用時可升高后者的血藥濃度。與之相反，丙戊酸鹽好像能夠輕度誘導(dǎo)特定患者的肝藥酶，促進某些SGA（如奧氮平、阿立哌唑、氯氮平、喹硫平）的代謝。此類藥物相互作用很少形成具有臨床意義的結(jié)果，應(yīng)詳細狀況詳細剖析，而不宜視為普遍現(xiàn)象。

反過來，一切抗精神病藥好像均不顯著影響AED的代謝，因此理論上也不影響其血藥濃度。

與AED的藥效動力學(xué)相互作用

針對抗精神病藥與AED藥效動力學(xué)相互作用的數(shù)據(jù)有限。但是，聯(lián)用副作用相似的抗精神病藥與AED時應(yīng)警覺，如表2。

表2 抗精神病藥與AED常見副作用的堆疊狀況（Agrawal N, et al. 2019）

例如，抗精神病藥的冷靜副作用可與許多AED產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。奧氮平與丙戊酸鹽、普瑞巴林、加巴噴丁或卡馬西平聯(lián)用時，患者的體重增加或許尤為顯著。鑒于中性粒細胞缺少的潛在危險，不主張聯(lián)用氯氮平與卡馬西平；出于相似考慮，丙戊酸鹽與氯氮平或奧氮平聯(lián)用時也應(yīng)慎重。

誘發(fā)癲癇的危險

眾所周知，氯氮平與癲癇聯(lián)系親近：與安慰劑比較，氯氮平相關(guān)癲癇產(chǎn)生的標化發(fā)病比達9.5（95% CI 7.2-12.2），或許是干流抗精神病藥中最高的。另兩種平類藥物奧氮平緩喹硫平好像也有必定危險，但程度低于氯氮平。其他常用抗精神病藥，如利培酮，則與安慰劑無顯著差異。一項根據(jù)社區(qū)人群的大規(guī)模研討顯現(xiàn)，第一代抗精神病藥（FGA）如氯普噻噸、硫利達嗪、氟哌啶醇，誘發(fā)癲癇的危險好像略高于SGA。

詳細到氯氮平，其誘發(fā)癲癇的危險呈明晰的劑量依賴性，劑量越大危險越高。美國的一組數(shù)據(jù)顯現(xiàn)，運用氯氮平患者呈現(xiàn)癲癇產(chǎn)生的份額平均為2.9%，氯氮平劑量<300 mg、300-600 mg及>600 mg時的份額分別為1%、2.7%、4.4%。但是，上述數(shù)據(jù)均來自原發(fā)性精神妨礙患者，能否推行至癲癇患者仍不清楚。

有依據(jù)顯現(xiàn)，比較于無癲癇產(chǎn)生史的患者，既往有癲癇產(chǎn)生史者在運用氯氮平常更簡單呈現(xiàn)產(chǎn)生；但現(xiàn)在尚不清楚，比較于一般人群，AED安穩(wěn)醫(yī)治下無癲癇產(chǎn)生的患者在運用氯氮平常是否更簡單呈現(xiàn)產(chǎn)生。此外，氯氮平還與腦電圖呈現(xiàn)癲癇樣反常相關(guān)，即使患者并無明晰癲癇產(chǎn)生。據(jù)陳述，該現(xiàn)象的產(chǎn)生率為5%，但是否可猜測癲癇產(chǎn)生仍不清楚。

抗精神病藥醫(yī)治時長

與精神分裂癥比較，癲癇產(chǎn)生間期的精神病性產(chǎn)生更簡單復(fù)發(fā)，許多患者因此需求長時間醫(yī)治。但是，鑒于研討依據(jù)缺少，且15%的產(chǎn)生間期精神病為自限性，不需求抗精神病藥保持醫(yī)治，本文作者主張，此類患者的抗精神病藥醫(yī)治時長宜遵從癲癇之外的精神病性妨礙攻略。

打針劑型

迄今為止，并無研討專門討論抗精神病藥打針劑型或長效針劑在癲癇患者中的運用，以及此類劑型比較于口服劑型是否升高癲癇惡化的危險。

2 苯二氮?類藥物

癲癇之外的臨床場景下，苯二氮?自身一般并不被視為精神病性妨礙的慣例醫(yī)治手法。事實上，此類藥物還或許形成對立性興奮（paradoxical excitement），在快速冷靜方面也或許不如抗精神病藥有用。

但是關(guān)于癲癇產(chǎn)生后精神病而言，某些苯二氮?類藥物，尤其是氧異安靖（氯巴占），是一類適當受歡迎的醫(yī)治手法，雖然這一用法并無循證學(xué)依據(jù)。

3 鋰鹽

一般來說，癲癇患者運用鋰鹽的或許性很低，由于鋰鹽首要用于醫(yī)治雙相妨礙，而許多AED一起也是雙相妨礙的一線醫(yī)治藥物，能夠代替鋰鹽的人物。

但是，鋰鹽偶然會作為增效藥物，用于難治性精神分裂癥的醫(yī)治。若癲癇共病精神病性妨礙患者恰巧運用了鋰鹽，醫(yī)師必須需求了解：

▲ 鋰鹽與卡馬西平聯(lián)用時，導(dǎo)致甲狀腺毒性的危險升高，還或許掩蓋卡馬西平或奧卡西平相關(guān)低鈉血癥；

▲ 鋰鹽與丙戊酸鹽聯(lián)用時，患者產(chǎn)生震顫、冷靜及體重增加的危險升高；

▲ 鋰鹽與托吡酯聯(lián)用時，后者或許下降鋰鹽的鏟除率，升高過量中毒的危險。

別的，鋰鹽自身也具有促驚厥效應(yīng)，但此刻的血鋰水平往往現(xiàn)已到達中毒程度（＞3mmol/L）。

4 結(jié)語

精神病性妨礙歸于癲癇患者相對罕見但嚴峻的共病。辦理此類精神病性癥狀的第一步在于弄清這些癥狀的呈現(xiàn)場景，尤其是這些癥狀是否與癲癇活動及抗癲癇藥物的運用存在明晰聯(lián)系。

就抗精神病藥醫(yī)治而言，利培酮或可視為一線醫(yī)治；該藥藥物相互作用危險較低，誘發(fā)癲癇的危險也較低。喹硫平的代謝很大程度上依賴于CYP3A4，血藥水平很簡單遭到AED肝藥酶效應(yīng)的影響。氯氮平或許是誘發(fā)癲癇危險最高的抗精神病藥之一；若患者因病況所需運用該藥，主張緩慢加量，親近監(jiān)測。聯(lián)用副作用相似的抗精神病藥及抗癲癇藥或許給患者形成很大的費事，不管精神科醫(yī)師仍是神經(jīng)科醫(yī)師，均需一起了解這兩類藥物的常見副作用。

關(guān)于癲癇產(chǎn)生后精神病，苯二氮?尤其是氯巴占與抗精神病藥聯(lián)用或許有利，但依據(jù)依然缺少。有必要重視鋰鹽聯(lián)用某些AED時的危險。

文獻索引：Agrawal N, Mula M. Treatment of psychoses in patients with epilepsy: an update. Ther Adv Psychopharmacol. 2019 Jul 10;9:2045125319862968.