精神病患者psycho[打死精神病患者犯法嗎]

導(dǎo)讀

精神病性妨礙歸于癲癇患者相對(duì)罕見(jiàn)但嚴(yán)峻的共病，辦理的第一步在于弄清精神病性癥狀呈現(xiàn)的場(chǎng)景，尤其是這些癥狀是否與癲癇活動(dòng)及抗癲癇藥物的運(yùn)用存在明晰聯(lián)系。

利培酮的藥物相互作用及誘發(fā)癲癇的危險(xiǎn)較低，或可視為癲癇伴發(fā)精神病性妨礙的一線藥物。喹硫平的代謝很大程度上依賴于CYP3A4，血藥水平易遭到抗癲癇藥（AED）對(duì)肝藥酶效應(yīng)的影響。氯氮平或許是誘發(fā)癲癇危險(xiǎn)最高的抗精神病藥，且危險(xiǎn)呈現(xiàn)劑量依賴性。

聯(lián)用具有相似副作用的抗精神病藥和抗癲癇藥或許給患者帶來(lái)無(wú)法耐受的副作用，應(yīng)盡或許防止。

關(guān)于癲癇產(chǎn)生后精神病，苯二氮?尤其是氯巴占與抗精神病藥聯(lián)用或許有利，但依據(jù)仍缺少。有必要重視鋰鹽聯(lián)用某些AED時(shí)的潛在危險(xiǎn)。

精神病性妨礙是癲癇相對(duì)罕見(jiàn)但嚴(yán)峻的一類共病，不只遭到臨床醫(yī)師及研討者的重視，乃至也引發(fā)了藝術(shù)家的創(chuàng)造愛(ài)好。例如，莎士比亞及陀思妥耶夫斯基（后者自己即罹患癲癇）均在著作中描繪過(guò)相似狀況。

Meta剖析顯現(xiàn)，5.6%的癲癇患者共病精神病性妨礙，顳葉癲癇患者達(dá)7%；整體而言，癲癇患者共病精神病性妨礙的危險(xiǎn)為一般人群的7.8倍。問(wèn)題在于，此類共病的醫(yī)治很有挑戰(zhàn)性。例如，抗精神病藥或許與抗癲癇藥物（AED）產(chǎn)生藥物相互作用，而某些抗精神病藥自身即可影響驚厥閾，從而誘發(fā)或加劇癲癇產(chǎn)生。

表1 精神病性癥狀與癲癇產(chǎn)生的時(shí)刻聯(lián)系（Agrawal N, et al. 2019）

一項(xiàng)宣布于Ther Adv Psychopharmacol. 的總述中，來(lái)自英國(guó)的研討者根據(jù)最新依據(jù)，對(duì)癲癇共病精神病性妨礙的辦理進(jìn)行了討論。以下扼要介紹藥物醫(yī)治部分——

討論癲癇伴發(fā)精神病性妨礙醫(yī)治的研討很少。曩昔十年間，一些地區(qū)性的專家一致取得宣布，為臨床醫(yī)師供給了必定的輔導(dǎo)；但現(xiàn)在看來(lái)，咱們或許能夠參閱癲癇之外的精神病性妨礙世界攻略，并將其靈敏運(yùn)用于癲癇患者。癲癇伴發(fā)精神病性妨礙的醫(yī)治有用率及治愈率是否與精神分裂癥適當(dāng)，現(xiàn)在尚不清楚，醫(yī)治過(guò)程中需親近監(jiān)測(cè)。

1 抗精神病藥

討論癲癇患者運(yùn)用抗精神病藥的高質(zhì)量依據(jù)稀疏。2015年的Cochrane體系點(diǎn)評(píng)顯現(xiàn)，針對(duì)此課題僅有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研討，針對(duì)16名癲癇共病精神分裂癥樣精神病患者比較了奧氮平（10mg/d）及氟哌啶醇（12mg/d）的效果，成果提示奧氮平體現(xiàn)更優(yōu)。但是，該研討距今已超越15年，且僅僅是一項(xiàng)大會(huì)摘要，從未宣布于同行評(píng)定期刊。

本文作者主張，針對(duì)癲癇患者的精神病性妨礙，一方面需求遵從普適性的循證學(xué)攻略（如NICE及WFSBP攻略），包含挑選一線抗精神病藥、急性期確保足量足階段醫(yī)治、展開(kāi)保持醫(yī)治等；另一方面需求考慮癲癇患者癥狀學(xué)上的特別之處，抗精神病藥與AED的相互作用，以及副作用危險(xiǎn)升高的或許性。

與AED的藥代動(dòng)力學(xué)相互作用

一些AED可強(qiáng)效誘導(dǎo)肝藥酶，如苯妥英、卡馬西平、巴比妥類；此類藥物可下降簡(jiǎn)直一切抗精神病藥的血藥濃度，受此影響最為顯著的或許是喹硫平。喹硫平首要經(jīng)由CYP3A4代謝，與卡馬西平聯(lián)用時(shí)，即使運(yùn)用700mg/d的高劑量，血藥濃度也或許低至檢測(cè)不到。奧卡西平是卡馬西平的一種酮相似物，但對(duì)CYP3A4的誘導(dǎo)效應(yīng)更輕，與抗精神病藥的藥代動(dòng)力學(xué)相互作用也更柔軟，常不具有臨床意義。

其他AED對(duì)第二代抗精神病藥（SGA）代謝的影響好像不大，但不能徹底掃除個(gè)體差異的或許性，尤其是運(yùn)用奧氮平、氯氮相等代謝通路雜亂多樣的抗精神病藥時(shí)。

丙戊酸鹽常被視為一種肝藥酶抑制劑，但現(xiàn)在并無(wú)切當(dāng)陳述顯現(xiàn)，此類藥物與抗精神病藥聯(lián)用時(shí)可升高后者的血藥濃度。與之相反，丙戊酸鹽好像能夠輕度誘導(dǎo)特定患者的肝藥酶，促進(jìn)某些SGA（如奧氮平、阿立哌唑、氯氮平、喹硫平）的代謝。此類藥物相互作用很少形成具有臨床意義的結(jié)果，應(yīng)詳細(xì)狀況詳細(xì)剖析，而不宜視為普遍現(xiàn)象。

反過(guò)來(lái)，一切抗精神病藥好像均不顯著影響AED的代謝，因此理論上也不影響其血藥濃度。

與AED的藥效動(dòng)力學(xué)相互作用

針對(duì)抗精神病藥與AED藥效動(dòng)力學(xué)相互作用的數(shù)據(jù)有限。但是，聯(lián)用副作用相似的抗精神病藥與AED時(shí)應(yīng)警覺(jué)，如表2。

表2 抗精神病藥與AED常見(jiàn)副作用的堆疊狀況（Agrawal N, et al. 2019）

例如，抗精神病藥的冷靜副作用可與許多AED產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。奧氮平與丙戊酸鹽、普瑞巴林、加巴噴丁或卡馬西平聯(lián)用時(shí)，患者的體重增加或許尤為顯著。鑒于中性粒細(xì)胞缺少的潛在危險(xiǎn)，不主張聯(lián)用氯氮平與卡馬西平；出于相似考慮，丙戊酸鹽與氯氮平或奧氮平聯(lián)用時(shí)也應(yīng)慎重。

誘發(fā)癲癇的危險(xiǎn)

眾所周知，氯氮平與癲癇聯(lián)系親近：與安慰劑比較，氯氮平相關(guān)癲癇產(chǎn)生的標(biāo)化發(fā)病比達(dá)9.5（95% CI 7.2-12.2），或許是干流抗精神病藥中最高的。另兩種平類藥物奧氮平緩喹硫平好像也有必定危險(xiǎn)，但程度低于氯氮平。其他常用抗精神病藥，如利培酮，則與安慰劑無(wú)顯著差異。一項(xiàng)根據(jù)社區(qū)人群的大規(guī)模研討顯現(xiàn)，第一代抗精神病藥（FGA）如氯普噻噸、硫利達(dá)嗪、氟哌啶醇，誘發(fā)癲癇的危險(xiǎn)好像略高于SGA。

詳細(xì)到氯氮平，其誘發(fā)癲癇的危險(xiǎn)呈明晰的劑量依賴性，劑量越大危險(xiǎn)越高。美國(guó)的一組數(shù)據(jù)顯現(xiàn)，運(yùn)用氯氮平患者呈現(xiàn)癲癇產(chǎn)生的份額平均為2.9%，氯氮平劑量<300 mg、300-600 mg及>600 mg時(shí)的份額分別為1%、2.7%、4.4%。但是，上述數(shù)據(jù)均來(lái)自原發(fā)性精神妨礙患者，能否推行至癲癇患者仍不清楚。

有依據(jù)顯現(xiàn)，比較于無(wú)癲癇產(chǎn)生史的患者，既往有癲癇產(chǎn)生史者在運(yùn)用氯氮平常更簡(jiǎn)單呈現(xiàn)產(chǎn)生；但現(xiàn)在尚不清楚，比較于一般人群，AED安穩(wěn)醫(yī)治下無(wú)癲癇產(chǎn)生的患者在運(yùn)用氯氮平常是否更簡(jiǎn)單呈現(xiàn)產(chǎn)生。此外，氯氮平還與腦電圖呈現(xiàn)癲癇樣反常相關(guān)，即使患者并無(wú)明晰癲癇產(chǎn)生。據(jù)陳述，該現(xiàn)象的產(chǎn)生率為5%，但是否可猜測(cè)癲癇產(chǎn)生仍不清楚。

抗精神病藥醫(yī)治時(shí)長(zhǎng)

與精神分裂癥比較，癲癇產(chǎn)生間期的精神病性產(chǎn)生更簡(jiǎn)單復(fù)發(fā)，許多患者因此需求長(zhǎng)時(shí)間醫(yī)治。但是，鑒于研討依據(jù)缺少，且15%的產(chǎn)生間期精神病為自限性，不需求抗精神病藥保持醫(yī)治，本文作者主張，此類患者的抗精神病藥醫(yī)治時(shí)長(zhǎng)宜遵從癲癇之外的精神病性妨礙攻略。

打針劑型

迄今為止，并無(wú)研討專門討論抗精神病藥打針劑型或長(zhǎng)效針劑在癲癇患者中的運(yùn)用，以及此類劑型比較于口服劑型是否升高癲癇惡化的危險(xiǎn)。

2 苯二氮?類藥物

癲癇之外的臨床場(chǎng)景下，苯二氮?自身一般并不被視為精神病性妨礙的慣例醫(yī)治手法。事實(shí)上，此類藥物還或許形成對(duì)立性興奮（paradoxical excitement），在快速冷靜方面也或許不如抗精神病藥有用。

但是關(guān)于癲癇產(chǎn)生后精神病而言，某些苯二氮?類藥物，尤其是氧異安靖（氯巴占），是一類適當(dāng)受歡迎的醫(yī)治手法，雖然這一用法并無(wú)循證學(xué)依據(jù)。

3 鋰鹽

一般來(lái)說(shuō)，癲癇患者運(yùn)用鋰鹽的或許性很低，由于鋰鹽首要用于醫(yī)治雙相妨礙，而許多AED一起也是雙相妨礙的一線醫(yī)治藥物，能夠代替鋰鹽的人物。

但是，鋰鹽偶然會(huì)作為增效藥物，用于難治性精神分裂癥的醫(yī)治。若癲癇共病精神病性妨礙患者恰巧運(yùn)用了鋰鹽，醫(yī)師必須需求了解：

▲ 鋰鹽與卡馬西平聯(lián)用時(shí)，導(dǎo)致甲狀腺毒性的危險(xiǎn)升高，還或許掩蓋卡馬西平或奧卡西平相關(guān)低鈉血癥；

▲ 鋰鹽與丙戊酸鹽聯(lián)用時(shí)，患者產(chǎn)生震顫、冷靜及體重增加的危險(xiǎn)升高；

▲ 鋰鹽與托吡酯聯(lián)用時(shí)，后者或許下降鋰鹽的鏟除率，升高過(guò)量中毒的危險(xiǎn)。

別的，鋰鹽自身也具有促驚厥效應(yīng)，但此刻的血鋰水平往往現(xiàn)已到達(dá)中毒程度（＞3mmol/L）。

4 結(jié)語(yǔ)

精神病性妨礙歸于癲癇患者相對(duì)罕見(jiàn)但嚴(yán)峻的共病。辦理此類精神病性癥狀的第一步在于弄清這些癥狀的呈現(xiàn)場(chǎng)景，尤其是這些癥狀是否與癲癇活動(dòng)及抗癲癇藥物的運(yùn)用存在明晰聯(lián)系。

就抗精神病藥醫(yī)治而言，利培酮或可視為一線醫(yī)治；該藥藥物相互作用危險(xiǎn)較低，誘發(fā)癲癇的危險(xiǎn)也較低。喹硫平的代謝很大程度上依賴于CYP3A4，血藥水平很簡(jiǎn)單遭到AED肝藥酶效應(yīng)的影響。氯氮平或許是誘發(fā)癲癇危險(xiǎn)最高的抗精神病藥之一；若患者因病況所需運(yùn)用該藥，主張緩慢加量，親近監(jiān)測(cè)。聯(lián)用副作用相似的抗精神病藥及抗癲癇藥或許給患者形成很大的費(fèi)事，不管精神科醫(yī)師仍是神經(jīng)科醫(yī)師，均需一起了解這兩類藥物的常見(jiàn)副作用。

關(guān)于癲癇產(chǎn)生后精神病，苯二氮?尤其是氯巴占與抗精神病藥聯(lián)用或許有利，但依據(jù)依然缺少。有必要重視鋰鹽聯(lián)用某些AED時(shí)的危險(xiǎn)。

文獻(xiàn)索引：Agrawal N, Mula M. Treatment of psychoses in patients with epilepsy: an update. Ther Adv Psychopharmacol. 2019 Jul 10;9:2045125319862968.