治療廣泛性焦慮(廣泛焦慮障礙量表)

廣泛性焦慮障礙（GAD）簡(jiǎn)稱(chēng)廣泛焦慮癥，是以持續(xù)的顯著緊張不安，伴有自主神經(jīng)功能興奮和過(guò)分警覺(jué)為特征的一種慢性焦慮障礙，是最常見(jiàn)的一種焦慮障礙。廣泛性焦慮障礙患者常具有特征性的外貌，如面肌扭曲、眉頭緊鎖、姿勢(shì)緊張，并且坐立不安，甚至有顫抖，皮膚蒼白，手心、腳心以及腋窩汗水淋漓。值得注意的是，患者雖容易哭泣，但為廣泛焦慮狀態(tài)的反映，并非提示抑郁。廣泛性焦慮障礙很常見(jiàn)，在1年時(shí)間內(nèi)可影響3%～5%的人群，女性?xún)杀队谀行?，常與應(yīng)激有關(guān)，此障礙通常開(kāi)始于兒童或青少年期，但也可以在任何年齡開(kāi)始。

　　病因

　　1.遺傳

　　本病的遺傳度約為30%。一些研究表明，本病的遺傳傾向不如驚恐障礙顯著。

　　2.心理

　　DavidBarlow把焦慮與恐懼區(qū)別開(kāi)來(lái)，認(rèn)為廣泛焦慮障礙的特征在于對(duì)失去控制的感受而不是對(duì)威脅的恐懼。Noyes等（1987）報(bào)告，約1/3廣泛焦慮障礙患者伴有人格障礙，最常見(jiàn)者為依賴(lài)型人格障礙。

　　臨床表現(xiàn)

　　廣泛性焦慮障礙是以經(jīng)常或持續(xù)的、全面的、無(wú)明確對(duì)象或固定內(nèi)容的緊張不安及過(guò)度焦慮感為特征。這種焦慮與周?chē)魏翁囟ǖ那榫硾](méi)有關(guān)系，而一般是由過(guò)度的擔(dān)憂引起。典型的表現(xiàn)常常是對(duì)現(xiàn)實(shí)生活中的某些問(wèn)題過(guò)分擔(dān)心或煩惱，如擔(dān)心自己或親戚患病或發(fā)生意外，異常擔(dān)心經(jīng)濟(jì)狀況，過(guò)分擔(dān)心工作或社會(huì)能力。這種緊張不安、擔(dān)心或煩惱與現(xiàn)實(shí)很不相稱(chēng)，使患者感到難以忍受，但又無(wú)法擺脫，常伴有自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，運(yùn)動(dòng)性緊張和過(guò)分警惕。一般來(lái)說(shuō)，GAD患者的焦慮癥狀是多變的，可出現(xiàn)一系列生理和心理癥狀。

　　1.焦慮和煩惱

　　表現(xiàn)為對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的、難以預(yù)料的某種危險(xiǎn)或不幸事件的經(jīng)常擔(dān)心。害怕性期待、易激惹、對(duì)噪聲敏感、坐立不安、注意力下降、擔(dān)心。如果患者不能明確意識(shí)到他擔(dān)心的對(duì)象或內(nèi)容，而只是一種提心吊膽、惶恐不安的強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn)者，稱(chēng)為自由浮動(dòng)性焦慮。但經(jīng)常擔(dān)心的也可能是某一、兩件非現(xiàn)實(shí)的威脅，或生活中可能發(fā)生于他自身或親友的不幸事件。例如，擔(dān)心子女出門(mén)發(fā)生車(chē)禍等。這類(lèi)焦慮和煩惱其程度與現(xiàn)實(shí)很不相稱(chēng)者，稱(chēng)為擔(dān)心的等待，是廣泛焦慮的核心癥狀。這類(lèi)患者常有恐慌的預(yù)感，終日心煩意亂，坐臥不寧，憂心忡忡，好像不幸即將降臨在自己或親人的頭上。注意力難以集中，對(duì)其日常生活中的事物失去興趣，以致學(xué)習(xí)和工作受到嚴(yán)重影響。

　　2.運(yùn)動(dòng)性不安

　　表現(xiàn)為搓手頓足，來(lái)回走動(dòng)，緊張不安，不能靜坐，可見(jiàn)眼瞼、面肌或手指震顫，或患者自感戰(zhàn)栗。有的患者雙眉緊鎖，面肌和肢體肌肉緊張、疼痛、或感到肌肉抽動(dòng)，經(jīng)常感到疲乏無(wú)力等。

　　3.軀體的表現(xiàn)

　?。?）消化系統(tǒng)口干、吞咽困難有堵塞感、食管內(nèi)異物感、過(guò)度排氣、腸蠕動(dòng)增多或減少，胃部不適，惡心，腹疼，腹瀉。

　?。?）呼吸系統(tǒng)胸部壓迫感、吸氣困難、氣促和窒息感、過(guò)度呼吸。

　?。?）心血管系統(tǒng)心悸、心前區(qū)不適、心律不齊。

　　（4）泌尿生殖系統(tǒng)尿頻尿急、勃起障礙、痛經(jīng)、閉經(jīng)。

　?。?）神經(jīng)系統(tǒng)震顫、刺痛、耳鳴、眩暈、頭痛、肌肉疼痛。

　?。?）睡眠障礙失眠、夜驚。

　?。?）其他癥狀抑郁、強(qiáng)迫思維、人格解體。

　?。?）自主神經(jīng)功能興奮多汗，面部發(fā)紅或蒼白等癥狀。

　　治療

　　1.藥物治療

　　由于該病容易復(fù)發(fā)，各種治療期一般不宜短于六個(gè)月，有的病例需維持用藥3～5年才能充分緩解。常用的藥物有以下幾類(lèi)。

　?。?）抗焦慮藥目前臨床主要應(yīng)用苯二氮卓類(lèi)藥物與丁螺環(huán)酮等。驚恐發(fā)作宜選用前者；廣泛性焦慮癥可選用其中一種。兩類(lèi)藥物均有抗焦慮作用。

　?。?）抗抑郁藥抗抑郁藥不僅有抗抑郁作用，也有抗焦慮作用，且無(wú)依賴(lài)性；可作為苯二氮卓類(lèi)的替代藥物長(zhǎng)期使用，其中包括三環(huán)類(lèi)（TCA）、選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI）、血清素-去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑（SNRI）、正腎上腺素及特定血清胺抗郁劑（NaSSA）等。三環(huán)類(lèi)對(duì)負(fù)性情緒和認(rèn)知癥狀較苯二氮卓類(lèi)為佳，但對(duì)軀體癥狀效果不佳。常用藥物為丙米嗪。值得注意的是，SSRI和SNRI初期使用時(shí)會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性加重焦慮，因此開(kāi)始使用時(shí)需謹(jǐn)慎，或前幾天與苯二氮卓類(lèi)藥物合并使用。近年來(lái)，SSRI類(lèi)SNRI類(lèi)藥物的不良反應(yīng)較輕，常被推薦為治療廣泛性焦慮障礙的一線藥物。美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療廣泛焦慮障礙的藥物包括文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、艾司西酞普蘭和丁螺環(huán)酮。我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的藥物有文拉法辛、丁螺環(huán)酮，曲唑酮可用于伴有抑郁癥狀的焦慮障礙，傳統(tǒng)抗抑郁藥物多塞平也可使用。

　　阿米替林、多塞平是價(jià)廉物美的藥物，因其產(chǎn)生抗焦慮作用時(shí)的劑量較抗抑郁作用時(shí)的小，故相應(yīng)的抗膽堿能不良反應(yīng)很少引起明顯不適。如不良反應(yīng)較明顯或患者有自傷傾向，應(yīng)使用不良反應(yīng)較小即使過(guò)量服用也無(wú)明顯不良反應(yīng)的新型抗抑郁藥物。

　　單胺氧化酶抑制劑（MAOI）現(xiàn)已用于治療慢性焦慮障礙?？稍谏鲜鏊幬镏委煵患褧r(shí)選用。因該藥與其他藥物的相互作用以及必須禁用某些食物，現(xiàn)已較少使用或需在專(zhuān)家指導(dǎo)下應(yīng)用，同時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定。

　?。?）β-受體阻滯劑通常用于控制嚴(yán)重持續(xù)的心悸，而該癥狀通常對(duì)其他抗焦慮藥物無(wú)效。單用β-受體阻滯劑對(duì)廣泛性焦慮障礙的作用有限，在使用時(shí)必須注意藥品說(shuō)明書(shū)中的注意事項(xiàng)及禁忌證。

　?。?）其他丙戊酸鈉也能有效地治療驚恐發(fā)作。可酌情口服。

　　2.心理治療

　　可應(yīng)用解釋性心理治療、放松治療、行為療法和催眠療法等。

　?。?）心理支持用人本的理論給予患者無(wú)條件積極關(guān)注、同情，全神貫注的傾聽(tīng)建立良好的咨詢(xún)關(guān)系。

　?。?）認(rèn)知行為療法采用想象或現(xiàn)場(chǎng)誘發(fā)焦慮，然后進(jìn)行放松訓(xùn)練，可減輕緊張和焦慮時(shí)的軀體癥狀。對(duì)導(dǎo)致焦慮的認(rèn)知成分，則運(yùn)用認(rèn)知重建，矯正患者的歪曲認(rèn)知，包括糾正這些癥狀的出現(xiàn)和對(duì)發(fā)病時(shí)的軀體感覺(jué)和情感體驗(yàn)的不合理解釋?zhuān)尰颊咭庾R(shí)到這類(lèi)感覺(jué)和體驗(yàn)并非對(duì)身體健康有嚴(yán)重?fù)p害，以減少焦慮、恐懼和回避。

　?。?）生物反饋療法利用生物反饋信息訓(xùn)練患者放松，以減輕焦慮，對(duì)治療廣泛焦慮障礙有效。放松訓(xùn)練，如有過(guò)度通氣則行呼吸控制。指導(dǎo)進(jìn)行焦慮控制訓(xùn)練。

　?。?）精神分析治療焦慮的癥狀可能與潛意識(shí)的沖突有關(guān)，運(yùn)用精神分析療法使?jié)撘庾R(shí)的沖突意識(shí)化，從而緩解焦慮的癥狀。

　　（5）森田療法幫助患者理解精神交互作用，減少對(duì)身體的過(guò)分關(guān)注，打破惡性循環(huán)。

　?。?）其他療法如催眠療法、生物反饋療法、音樂(lè)治療等，均有輔助治療作用。如果患者出現(xiàn)過(guò)度換氣，可用紙袋罩住其口和鼻，讓患者吸入較多的二氧化碳，以減輕驚恐發(fā)作時(shí)過(guò)度換氣引起的堿血癥。